■出発日（必須）：例）　2016-06-17

■日数（必須）：　例）　8日間
日間※半角

■ご旅行先（必須）

■お名前（必須）
姓： 名：

■フリガナ（必須）

■ローマ字（必須）：　パスポート名通りにご記入ください。

■性別（必須）
男性女性

■年齢（必須）

■生年月日（必須）

■パスポートナンバー（必須/更新中のお客様は「更新中」とご記載下さい）

■有効年月日（必須/更新中のお客様は本日の日付をお選び下さい）

■郵便番号（必須）
-

■住所（必須）：※都道府県からご入力をお願いします。

■電話番号（必須）
　※半角

■FAX番号：電話と同じ
　※半角

■携帯電話番号（必須）
　※半角

■メールアドレス （必須）
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約款はこちらをご参照ください→
内容を熟知いたしました。

■クラブ アズールで海外旅行保険に（必須）：
加入しない加入する
クラブ アズールで海外旅行保険に加入する場合
　タイプ／￥：

■クラブ アズールでキャンセル保険に（必須）：
加入しない加入する
クラブ アズールでキャンセル保険に加入する場合は、別途保険料のご案内をさせて頂きます。

■現在、加入または加入予定の（海外旅行・ダイビング）保険について
お知らせ下さい
なしDAN JAPANその他
会員No.または保険会社名

個人で取得予定又は取得済み 私は上記の方法でESTAを取得予定・取得済みです。ESTA申請忘れ・不備により航空機への搭乗・入国が拒否されても、サンアンドアドベンチャー社に責任が無いことを承知致します。クラブ・アズール　に申請代行を依頼する　（代行手数料　4,000円）ESTA不要の地域へ出発します

■レンタル器材：
BCDREGWETMASKFINダイブコンピューター水中ライト

■身長/体重/足のサイズ（必須）：
※レンタル器材が不要の方は「不要」とご記入ください

■ダイビングスキルで不安な点：
船酔い耳抜き機材セッティングエントリーエキジット中性浮力エアー消費

■治療中または通院中の場合　具体的に：

■過去3年間の健康状況（必須）：
健康入院または通院経験がある

入院または通院経験があるの場合　具体的に：

当社は、旅行申込書に記載された個人情報について、お客様との連絡手段として利用させて頂くほか、 手配に必要な範囲内で利用させて頂きます。また、当社サービスに関わる事業活動、並びに当社が認めた会社・団体の情報等をご案内する為に利用する場合が あります。以上の事を同意の上、申込ます。