メディカルチェック

病気に関する問診表

 

この問診表は、ダイビングならびにスノーケリングツアーに参加される前に、医師の診断を受けるべきかを判断するためのものです。 あなたかが以下の各質問に はい と答えたからといってダイビングツアーに参加する資格がないことを意味するわけてではありません。あなたのダイビング時の安全性を阻害させる条件を判断させ、ダイビングツアーに参加する前に医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。

 

あなたの過去3年以内と現在の健康状態に関して、以下の質問に はい 又は いいえ で答えてください。
はいとお答えいただいたの場合には、弊社のツアーにご参加いただく前に、医師によるダイビングツアーに参加を許可する「医師の診断書」を証明書として提出をお願いしております。

 

■耳の病気(外耳炎、中耳炎など)、聴覚の異常 (難聴、耳鳴りなど)、平衡感覚の異常(めまいなど)を経験したことがありますか? または、耳の手術をしたことがありますか?(必須)

■耳または副鼻腔の手術を受けたことがありますか?(必須)

■現在、副鼻腔炎(蓄膿症も含む)、気管支炎(急性、慢性、アレルギー性)、
または風邪をひきやすいなどがありますか?(必須)

■気胸(肺が破ける病気)を起こしたことがありますか?(必須)

■現在、喘息の症状、過去に肺気腫または結核などの病歴がありますか?(必須)

■現在、処方箋による投薬を受けていますか?(避妊薬は除く)(必須)

■精神病、不安障害(パニック発作、閉所恐怖症、広場恐怖症、神経症などを含む)、行動の障害(情緒的に不安定、注意がそれやすい、集団行動ができないなど)といわれたことがありますか?(必須)

■心臓疾患にかかったことがある、または、患っていたことがありますか?心臓や血管の手術を受けたことがありますか?(必須)

■コレステロール値レベルが高く、現在コレステロール値を下げる薬を飲んでいますか?(必須)

■高血圧といわれたことがありますか?または、血圧を下げる薬を飲んでいますか?(必須)

■心臓発作がおきる、またはおきた事がある?(必須)

■血液の病気(貧血、出血しやすい、血液が固まりやすいなど)や、血管の病気(血管が詰まる、または血流が悪くなる病気)がありますか?または、それらについて手術を受けたことがありますか?(必須)

■内分泌の病気(糖尿病または血糖値が高い、甲状腺の病気など)を指摘されたことがありますか?(必須)

■てんかん発作や痙攣を起こしたことがありますか?または、それらの発作の予防薬を飲んだことがありますか?(必須)

■首、背中、腰、または四肢に異常があって、治療を受けたことがありますか?(必須)

■運動中や運動後に、胸痛や動悸、尋常ではない息切れ、不快感などを感じますか?(必須)

■最近、外科または内科手術を受けたことがありますか?(必須)

■減圧障害(耳、副鼻腔、肺の気圧変化による外傷、および減圧症や動脈ガス塞栓症など)、または潜水事故を起こしたことがありますか?(必須)

■過去に減圧障害または潜水事故が原因で再圧チャンバーによる治療を受けたことがありますか?(必須)


■私の健康状態について、上記の情報は、私の知るかぎり間違いはありません。ダイビングツアー中に私の健康状態に何らかの変化が生じた場合、私はそのすべてについて、インストラクターに伝える義務があることを確認します。私は現在あるいは過去の健康状態、あるいはいかなる健康状態の変化も明らかにしなかった場合、記載漏れの事項に関する責任を負うことに同意します。(必須)



上記の問診表への記入を終え、私はダイビングツアー活動に参加する適応能力があることを宣言します。


■お名前(必須)
姓: 名:

■メールアドレス (必須)
 ※半角

■ご旅行先(必須)

■ご出発日(必須)



送信ボタンを押しますと、そのまま情報がクラブアズールへ送信されます。
今一度、上記内容のご確認をお願いいたします。 必要な方は画面コピー等でご入力内容をお控えください。
上記のフォームはSSLに対応しております。
ご記入いただいたお客様の個人情報は、暗号化され保護されます。


 

個人情報の取り扱いについて